Situace v léčebnách dlouhodobě nemocných

V rámci prevence špatného zacházení provedla ombudsmanka Anna Šabatová návštěvy 8 léčeben dlouhodobě nemocných. Součástí týmů, které návštěvy prováděly, byli i lékaři a všeobecné sestry.

Ačkoli se zjištění ombudsmanky nemusí týkat všech léčeben, v obecné rovině vypovídají o systému péče o dlouhodobě nemocné v České republice.

Zprávu z návštěv ombudsmanka posílá nejen všem léčebnám dlouhodobě nemocných v České republice a Ministerstvu zdravotnictví, ale také krajským úřadům, vysokým školám, středním zdravotnickým školám a odborným společnostem, aby se s jejími poznatky mohla seznámit co nejširší odborná veřejnost a praxe se postupně mohla zlepšovat.

Na základě zjištění z návštěv formulovala ombudsmanka 102 doporučení pro samotné léčebny a dalších 7 doporučení pro Ministerstvo zdravotnictví.

Doporučení léčebnám se týkají nedostatků, které lze odstranit změnou přístupu k pacientům, či změnou organizace práce. Některé zjištěné nedostatky jsou však systémového charakteru, proto je ombudsmanka adresuje zdravotnictví. Za zcela nezbytné pro zlepšení situace považuje zejména zvýšení minimálního počtu zdravotnických a jiných odborných pracovníků.

„Vážím si a oceňuji práci ošetřujícího personálu, který je velmi přetížený, finančně podhodnocený a dělá, co je v jeho silách. V počtu, v jaké v léčebnách je, ale i přes sebevětší snahu nemůže pacientům zajistit péči na odpovídající úrovni. Výsledkem jsou situace, které mohou zasahovat do důstojnosti a soukromí pacientů. Tady musí pomoci ministerstvo a zasadit se o navýšení počtu personálu,“ shrnuje ombudsmanka zásadní systémový problém, který klíčovým způsobem přispívá k celkovému stavu péče poskytované léčebnami dlouhodobě nemocných.

V současné době je personálu v léčebnách tak málo, že to vede k automatizování péče. Personál nemá na pacienty dostatek času, nemůže se jim individuálně věnovat. Prioritou je efektivita, nikoli potřeby pacientů. Z péče se vytrácí jakákoli individualizace, pacienti nejsou dostatečně podporováni v soběstačnosti (patrné je to zejména u provádění hygieny, u podávání stravy, používání toalety), ale projevuje se to např. i v používání omezovacích prostředků, nedostatečném sledování bolesti apod.

Prostředí a vybavení

Prostředí je většinou neosobní, pacienti mají problém se v něm orientovat. Vysoký počet lůžek v pokojích vede k narušení práva na soukromí, ale také ztěžuje práci personálu.

• Pacienti nemají soukromí, na pokojích jsou nejčastěji po čtyřech nebo pěti, což současně ztěžuje práci personálu (málo místa). V pokojích nejsou stoly, ani židle. Místo nich byla používána toaletní křesla (i v průběhu podávání stravy nebo k odkládání věcí). Chybí uzamykatelný prostor pro osobní věci. Pacienti přitom v léčebně pobývají delší dobu a není jim tak poskytnuto žádné soukromí.
• Pokoje jsou strohé, není neobvyklé, že se pacient celé dny dívá na bílou zeď, což může vést až k halucinaci.
• Chybí ukazatele, pokoje nejsou dostatečně označeny, dezorientovaní pacienti mají problém najít svůj pokoj, toaletu, sesternu apod.
• Chybí signalizační zařízení v dosahu každého pacienta, většinou je v pokoji jen jedno a mnohdy nefungovalo. Pacienti si tak museli přivolávat pomoc křikem, boucháním, nebo na pomoc rezignovali z obavy z reakce personálu a s ohledem na ostatní pacienty.
• Koupelny a toalety nejsou bezbariérové a nejsou vybaveny základními toaletními potřebami. V některých zařízeních bylo prováděno sprchování více pacientů najednou, sprchovací místa nebyla oddělena, toalety nelze zamknout a obvykle chybí jakékoli označení jejich obsazenosti.
• Chybí denní místnosti pro pacienty pro chodící pacienty. Pobyt ve společnosti mimo pokoj by pro ně byl prospěšný, motivoval by je i k pohybu. Místnost by se dala využívat i jako jídelna nebo místnost pro návštěvy.

Přístup k pacientovi a respekt k soukromí

Nedostatek personálu a způsob jeho práce vede k odosobnění péče. Ta se zaměřuje na provádění úkonů, aniž by se brala v potaz důstojnost pacientů, zjišťovaly se jejich individuální schopnosti, podporovala se jejich soběstačnost.

• Není podporována soběstačnost pacienta a ve výsledku může docházet ke zvyšování závislosti. Při provádění hygieny jsou pacienti mnohdy degradováni na objekty, které je třeba umýt. Nezkoumá se jejich schopnost zapojit se, personál s nimi povětšinou o úkonech nekomunikuje a pacienti tak nemusí vědět, co bude následovat, co bude muset strpět.
• Není respektováno soukromí, ani důstojnost pacientů. Pacienti byli při převážení do koupelny obnaženi, hygienu na pokoji prováděl personál u všech pacientů najednou, takže leželi obnaženi na postelích.
• Bez oddělení zástěnou konal např. pacient potřebu na toaletním křesle a současně mu, nebo dalším pacientům, byla podávána strava.
• Přestože cílem správné ošetřovatelské péče je udržet pacienta co nejdéle soběstačného ve využívání toalety, praxe je zcela odlišná. V některých zařízeních má nadměrné množství pacientů zaveden močový katetr, i ti, kdo během dne zvládají chodit na toaletu, mohou v noci v lepších případech používat jen toaletní křeslo, jinak mají pleny.
• Vizity probíhají za přítomnosti ostatní pacientů, před nimiž jsou sdělovány diagnózy a aktuální zdravotní stav.

Omezovací prostředky

Používání omezovacích prostředků v léčebnách představuje velké riziko špatného zacházení. Omezit pacienta v pohybu lze jen za účelem odvrácení bezprostředního ohrožení zdraví, života nebo bezpečnosti a pouze po dobu, kdy ohrožení trvá. Vždy musí být zvolen nejméně omezující prostředek. V praxi tomu tak vždy není.

• Zařízení neevidují konkrétní použití omezovacích prostředků, tj. zahájení a ukončení jejich použití, informace o kontrolách pacienta a někdy ani informaci o tom, kdo o použití omezovacího prostředku rozhodl.
• Lékaři vydávají obecný souhlas s použitím omezovacích prostředků např. „dle potřeby“ či „v případě neklidu“ a nechávají na nelékařském personálu, aby stav pacienta vyhodnotil. Týká se to jak např. kurtů, tak i léků s tlumicím účinkem.
• Běžně jsou používány postranice, aniž by se vyhodnocovalo riziko pádu a zda nelze použít méně restriktivní opatření (např. snížení lůžka, částečné a spustitelné postranice apod.). Nelze akceptovat, aby chodící pacient nemohl jít v noci na toaletu a byl nucen vykonávat potřebu do plen.

Výživa

Vzhledem k cílové skupině pacientů LDN by nutriční péče měla být standardem a personál by měl systematicky sledovat a vyhodnocovat stav výživy pacientů.

• Často chybí systematická prevence podvýživy a dehydratace – záznamy o sledování příjmu stravy a tekutin ne vždy odpovídaly skutečnosti. Zdravotnický personál neměl ani aktuální přehled o tom, jestli a kolik toho pacient snědl (nádobí po obědě sbírala uklízečka a nepředávala informace). U všech pacientů nebylo průběžně prováděno vyšetření, které by umožnilo sledovat, zda se stav výživy zlepšuje nebo ne. V jednom zařízení nebyla ani váha.
• Mnoho zařízení rezignovalo při podávání stravy na jakoukoli kulturu stolování a zjištěná praxe je nedůstojná: nápoje v kojeneckých lahvích, polévka v hrníčcích, pacienti bez zubních protéz dostávali nemletou stravu, takže např. maso nedokázali sníst. I soběstační obědvají v lůžku. Před jídlem např. nebyly vyneseny mobilní toalety, pacientovi byly bez zástěny vyměňovány pleny, zatímco ostatní na pokoji obědvali apod.
• Nesoběstačným pacientům je strava podávána neosobně a nedůstojně, chybí snaha podporovat vlastní soběstačnost. Pacienti nemají možnost určit tempo podávání stravy a jejich náznaky personál přehlíží. Personál upřednostňuje rychlost – v případě některých pacientů trvalo podání celého oběda 3-5 minut.
• Nepřípustná je zjištěná běžná praxe mixování jednotlivých složek potravy dohromady (obvykle maso s přílohou, nebo i s polévkou dohromady).

Rehabilitace a aktivizace pacientů

• Rehabilitace pacientů probíhá pouze několik minut denně.
• Aktivizace zcela chybí, v zařízeních často neprobíhají žádné společenské aktivity, pacienti tráví celý den v nočním úboru, imobilní pacienti často pouze v lůžku.
• Velká část těchto pochybení souvisí s nedostatkem personálu.

Právní a finanční stránka

• Hospitalizace je zpravidla hrazena ze zdravotního pojištění, nicméně pacient si někde připlácí „nadstandardní“ služby. V některých zařízeních pacienti neměli možnost vybrat si mezi standardním a nadstandardním pokojem, mezi nimiž navíc ve výsledku nebyl patrný žádný výrazný rozdíl. Jedno ze zařízení nemělo jiné, než nadstandardní pokoje, takže pobyt byl vždy vázán na finanční spoluúčast. Jiné zařízení hned při prvním kontaktu s rodinou pacienta nabízelo uzavření darovací smlouvy, která souvisela s příplatky za ubytování v pokoji s méně lůžky.
• V některých zařízeních nefunguje nebo je nejasné vyřizování stížností, v některých případech nebyl zpracován ani vnitřní řád.
• Pacient dává obvykle obecně formulovaný plošný souhlas k různým úkonům, které mohou být během hospitalizace provedeny. To nelze považovat za informovaný souhlas s konkrétním úkonem, s nímž byl seznámen.
• Personál nezjišťuje, zda a jakým způsobem je pacient omezen ve svéprávnosti, přestože je to důležité pro udělování souhlasů s poskytovanou zdravotní péčí.