Zjištění z návštěv zařízení pro osoby s mentálním postižením

V rámci dohledu nad zařízeními, kde se mohou nacházet osoby omezené na svobodě, navštívil veřejný ochránce práv 25 domovů pro osoby se zdravotním postižením, specializovaných na klienty s mentálním postižením. Téměř polovina navštívených zařízení měla kapacitu nad 100 klientů a většina se nachází na okrajových částech obcí a měst nebo dokonce zcela na samotě. Výjimkou nejsou ani domovy mimo dosah veřejné dopravy. Tyto faktory mohou prohlubovat sociální vyloučení klientů a zcela je izolovat od běžného života ve společnosti.

Požadavek ochránce na větší začlenění do společnosti se týká všech pobytových zařízení sociálních služeb a je v souladu se současným pojetím sociálních služeb, podle něhož mají sociální služby směřovat k individualizaci a poskytování služby v přirozeném prostředí. Situace je však taková, že podle statistik existovalo v roce 2007 v ČR 205 domovů pro osoby se zdravotním postižením s kapacitou 16 638 lůžek, což matematickým průměrem znamená 80 lůžek na každý z nich.

Výběr navštívených zařízení byl veden důrazem na rovnoměrné zastoupení všech krajů v rámci České republiky a rozdílné zřizovatele. Navštíveny byly domovy osob se zdravotním postižením v Aši, Bystré u Poličky, Háji u Duchcova, Hodoníně, Jáchymově, Jeseníku, Jindřichově, Křižanově, Kutné Hoře, Kvasinách, Anenské Studánce, Liberci, Litvínově, Mačkově, Nezamyslicích, Nýrsku, Ostravě, Pacově, Plzni, Praze, Psárech, Raspenavě, Rychnově nad Kněžnou, Uherském Brodě a Zběšičkách.

Šetření se zaměřilo především na uživatele ve věku do 26 let a vedle respektování základních práv a svobod se ochránce se zajímal o realizaci práva na vzdělání, spolupráci s orgány sociálně-právní ochrany dětí a také o důvody umístění těchto klientů do domovů pro zdravotně postižené.

Přestože se zařízení liší v počtu personálu, v obecné rovině musí ochránce konstatovat, že pro zlepšování kvality poskytovaných služeb je nezbytné postupně zvýšit počet personálu v přímé péči se zvláštním důrazem na nezdravotnický personál. Jen tak je možné klientům, kteří mají perspektivu dosáhnout úrovně samostatného života mimo areál zařízení, pomoci v nácviku potřebných schopností a činností. Právě nedostatečnou či chybějící přípravu schopných klientů na odchod za zařízení považuje ochránce za vážný nedostatek. V zařízeních se tak nacházejí klienti, kteří by tam vůbec nemuseli být, protože tak vysokou míru podpory nepotřebují. Kromě nedostatečné přípravy na samostatný život je však překážkou jejich odchodu ze zařízení i nedostatek návazných služeb. Domovy by měly klientům předkládat co nejpestřejší nabídku integračních možností – chráněné bydlení, chráněná pracoviště, sociálně terapeutické dílny apod., a to vše vždy mimo areál zařízení, aby se klienti přiblížili běžnému životu. Nabídka těchto služeb je však v řadě regionů minimální.

Imobilní klienti s těžkým postižením

Potěšujícím zjištěním pro ochránce bylo, že v řadě navštívených zařízení imobilní klienti netrávili čas pouze v lůžku. Bylo jim umožněno střídat prostředí – přes den být ve společenské místnosti, herně, ve vozíku nebo na polohovacích vacích či kuličkových bazéncích. V několika domovech mají dobrou zkušenost se smyslovou aktivizací a budují místnosti pro multismyslovou terapii. Aktivizovat imobilního člověka lze i levně a jednoduše – např. vyzdobena stropu a míst, která má v zorném poli, čichová aktivizace vůněmi (vonné tyčinky, olejíčky) apod.

V několika zařízeních naopak ochránce zjistil minimální střídání prostředí a minimální aktivizaci. Až na pravidelné ošetřovatelské úkony a krátké časové úseky plánované aktivizace s terapeutem, byli klienti ponecháni v lůžkách s vysokými zábranami o samotě v ložnicích. Ochránce proto doporučuje zajistit u klientů s těžšími formami postižení co nejvíce smyslové aktivizace a přirozené změny prostředí.

Pracovní příležitosti v rámci zařízení

Jako náhradu chybějící nabídky služeb a aktivit mimo zařízení umožňují některé domovy klientům práci přímo v zařízení. Ochránce oceňuje takovou snahu, ale při návštěvách zjistil, že v některých případech jsou pracovní činnosti vykonávány mimo dohody a dochází tak k obcházení pracovněprávních i daňových předpisů, nehledě na poškozování klientů. Ochránce proto doporučuje přesně stanovit náplň pracovní činnosti, rozvrh pracovní doby a tyto podmínky dodržovat jako u běžné pracovní smlouvy. Mělo by být jasně stanoveno, jaké činnosti jsou považovány za výkon práce a jaké nikoli (např. pomoc při oblékání jiných klientů apod.). Zároveň ochránce vybízí, aby domovy klienty za práci adekvátně odměňovaly v částkách, které by musely vynaložit, pokud by na výkon práce uzavřely standardní pracovní smlouvu.

Právo na soukromí

Jako v jiných typech zařízení začíná i v těchto domovech pro osoby s mentálním postižením porušování soukromí u mnohalůžkových pokojů. Ochránce se setkal i s průchozími pokoji a v jednom zařízení klienti prakticky žili ve velké místnosti rozdělené prosklenou stěnou na dvě ložnice a předsíň. Prostory pro denní aktivity jsou v některých zařízeních malé, případně jsou součástí ložnic, takže denní místnost pak nahrazuje chodba. Ochránce doporučuje hledat taková řešení, díky nimž se budou pokoje klientů podobat pokojům z běžného domácího prostředí – tj. odstranit průhledy a průzory, zajistit v pokojích soukromí, oddělit prostory pro spánek a pro aktivity. Oddělené a uzavřené by měly být i koupelny a toalety. Tam, kde jsou klienti schopni naučit se je používat, neměly by na dveřích chybět zámky.

Ve čtyřech navštívených zařízení se používají kamery, které sice obvykle snímají chodby, vstupní dveře, nádvoří, ale v případě chodeb jsou kamery blízko vstupů do soukromých prostor a mohou tak být zneužity ke „špehování“. Podle ochránce je třeba poměřit míru potřebnosti kamerového snímání se zásahem do soukromí. V místech zabíraných kamerami musí být klienti za všech okolností o kamerách informováni, a to v rozsahu svých schopností rozumět.

Při umisťování do pokojů by domovy měly zohledňovat věk a pohlaví klientů. Ochránce se například setkal s tím, že třináctiletý chlapec obýval pokoj společně s několika čtyřicetiletými klienty. Takové uspořádání není vhodné ani přirozené a přináší rizika v podobě různosti zájmů, možnosti manipulace až zneužívání. V jiných zařízení žijí společně na pokoji chlapci a dívky. Přestože může být tato skutečnost vnímána rozdílně i s ohledem na věk klientů či stupeň jejich postižení, ochránce se domnívá, že v určitém věku klienta (stejně jako to platí ve většinové společnosti) není běžné a normální, aby jeden pokoj sdílely osoby opačného pohlaví, které jsou si de facto cizí. Takto může zařízení postupovat pouze na výslovné přání klientů.

Omezení svobody pohybu

Nedostatek personálu, organizační či materiální nedostatky a pravidla domovů jsou často překážkou volného pohybu klientů mimo oddělení či domov, zvlášť v případech, kdy klienti potřebují aktivní dopomoc. Pokud samostatný pohyb osob s postižením představuje určité riziko, musí domovy reagovat nastavením pravidel – pro klienty i pečující personál. Ochránce však v jednotlivých zařízeních opakovaně zjistil plošné zákazy samostatného pohybu klientů. U každého klienta je přitom jiná touha a potřeba volný pohyb realizovat, pro každého je míra rizika různá, stejně jako je různá schopnost riziko rozpoznat a naučit se mu vyhnout. U každého klienta by proto mělo být riziko individuálně vyhodnoceno a aktuálně stanoveno, co je možné a přijatelné a jaká bude podpora a pomoc personálu (např. kdo, jak často a v jaké míře bude klienta doprovázet). Klienti, kteří mají perspektivu naučit se v určité míře samostatně pohybovat, by měli být rozvíjeni pomocí nácviků.

Nejzávažnější omezení svobody jsou používána u klientů, kteří projevují nějakou formu neklidu. Fyzické úchopy založené na šetrné sebeobraně využívá v naprosté většině nevyškolený personál. Postupuje intuitivně a může pak dojít ke zraněním na obou stranách, včetně narušení vztahu pracovník-klient. Místnost k bezpečnému pobytu nebývá vždy konstruována tak, aby pobyt v ní byl bezpečný nebo důstojný. Ve dvou případech bylo zjištěno užití omezovacích prostředků, které zákon nepovoluje (síťové lůžko, kazajka).

Nejužívanějším omezovacím prostředkem je psychiatrická medikace, přičemž ochránce zjistil několik případů, ve kterých subjektivně (po orientační konzultaci s psychiatrem) konstatoval velmi vysokou a pravidelnou medikaci s tlumicím efektem. Hladina takové medikace by měla být kriticky hodnocena. Ačkoliv lze stěží zobecňovat, přemedikování nepochybně snižuje kvalitu života člověka, počínaje neschopností soustředit se a umělou inkontinencí konče. Ochránce doporučuje, aby personál v takových případech kontaktoval nestranného psychiatra nebo zapátral po možných příčinách klientova neklidu a na jejich odstranění pak se zaměřil.

Více případů vysoké medikace, resp. plošný přístup, byl zjištěn v jediném zařízení. Jednalo se zde o plošné nasazení diazepamu před spaním u několika oddělení. Péče na odděleních trpěla mnoha souvisejícími vadami – klienti neměli podmínky pro pohyb, personálu bylo velice mál a utlumení klientů bylo bráno jako normální postup.

Nedostatek speciální péče v případech autismu či Alzheimerovy choroba

Domovy nejsou připraveny poskytovat kvalitní speciální péči osobám s  autismem nebo poruchami autistického spektra, či např. klientům s Alzheimerovou chorobou. Poskytovatelé by měli v prvé řadě zjišťovat, zda jejich klienti nespadají do uvedených skupin a k těmto klientům pak přistupovat odlišným, zcela individuálním způsobem, a to buď ve speciálně vybudovaných zařízeních, nebo na specializovaných pracovištích běžných domovů. Určité procento lidí s takovým postižením se neobejde bez individuálního asistenta.

V současné době jsou v případě nezvládnutelného neklidu klienti odváženi do spádových psychiatrických léčeben. Ani ty však často nemají specializovaná oddělení pro lidi s mentálním postižením, takže tito klienti jsou umísťováni na běžná oddělení (nejčastěji neklidová, uzavřená) mezi psychotiky a osoby s poruchami chování, kde personál někdy není s problematikou mentálního postižení obeznámen a často nemá prostor a čas pro speciální péči.

Ochránce upozorňuje, že dlouhotrvající pobyty lidí s takovým postižením v psychiatrické léčebně, jak se ochránce s touto praxí seznámil, svědčí o neschopnosti poskytovatelů sociálních služeb zajistit odbornou a individuální péči s ohledem na typ postižení.

Sexualita osob s mentálním postižením

Otázka sexuality osob s mentálním postižením je z minulosti zatížena mnoha předsudky, s nimiž je možné se setkat nejen u laické, ale i odborné veřejnosti. Systematická práce s tématem chybí téměř ve všech domovech. Vzdělávání klientů ohledně sexuality v domovech probíhá živelně. Pro některé domovy končí téma tím, že vymezí podmínky pro autoerotiku. Podle ochránce je třeba se tématem zabývat a vyhnout se extrémům, jako je na jedné straně naprostá tabulace problematiky, na druhé straně otevřenost bez zábran, která je ve skutečnosti projevem neúcty a nedostatkem respektu k právu na zachování intimní sféry, což vede k nedůstojné stigmatizaci klientů.

Podle názoru ochránce, opřeného o dosažitelnou literaturu a prezentované odborné příspěvky, by zařízení měla otevřít na toto téma diskusi mezi pracovníky, tak aby se vytvořil prostor pro sdělení vlastních názorů, předsudků, postojů atd. k tomuto tématu. Je třeba začít s osvětou u chlapců a dívek o odlišnostech ženského a mužského těla, o přiměřeném a společensky akceptovatelném každodenním chování atd. Tento krok nelze přeskočit a začít klienty vzdělávat v tom, jak a kde, popř. s kým prožívat svoji sexualitu.

Personál by měl podle ochránce důkladněji věnovat pozornost situacím, kdy může jít o zneužití klienta. V situaci podezření na zneužití má zásadní význam lékařské vyšetření (dojde k objektivizaci stavu oběti a případným vyšetřením a zajištění biologického materiálu), náležité zdokumentování situace (popsat známky násilí, soulože, sebeobrany, stavů vedoucích k bezbrannosti), zajištění důkazů (zjistit, zda je potrhané oblečení, zda je potřísněno nějakou tekutinou, tu zajistit pro testy DNA, které bývají často jediným důkazem). Všichni pracovníci musí jasně vědět, jak při takové mimořádné události postupovat. Ochránce doporučuje, aby tato pravidla byla součástí vnitřních postupů zařízení.

 Celá zpráva z návštěv je i s přílohami k dispozici zde.