Zpráva z návštěv zařízení sociálních služeb pro seniory

V období prosinec 2006 až květen 2007 navštívili pracovníci Kanceláře veřejného ochránce práv neohlášeně 27 zařízení sociálních služeb pro seniory s cílem ověřit, jak je s klienty zařízení zacházeno, zda jsou respektována jejich práva. Návštěvy také sledovaly postup a problémy se zaváděním ustanovení zákona o sociálních službách, účinného od 1. ledna 2007. Zákon totiž zásadním způsobem mění podmínky poskytování sociálních služeb tím, že do této oblasti zavádí smluvní prvky, mění způsob financování služeb a stanovuje nové povinnosti například i obcím a krajům. Podcenění praktických problémů, které se v této souvislosti objevují, může negativně postihnout současné i budoucí klienty sociálních služeb.

Významnou změnou, kterou zákon o sociálních službách přináší, je například i zrušení penzionů pro důchodce jako sociální služby. Penziony uspokojovaly především potřebu kvalitního bydlení seniorů před potřebou dalších sociálních služeb a nyní dochází k jejich transformaci. Mění se buď na poskytovatele sociálních služeb (domov pro seniory, chráněné bydlení) nebo zajišťuje pouze bydlení formou nájemního vztahu mimo rámec zákona o sociálních službách. Situace stávajících klientů je tak velmi komplikovaná a tíživá. Pokud se penzion změnil na domov pro seniory, klienti, kteří nemají možnost odejít bydlet jinam, podepisují nové smlouvy a fakticky nastupují do domova pro seniory v relativně dobrém zdravotním stavu. Veřejný ochránce práv v této souvislosti doporučuje zřizovatelům penzionů nezbavovat se své odpovědnosti ke stávajícím klientům a řešit situaci každého z nich vzhledem k jeho individuálním možnostem a potřebám.

Navštívená zařízení

Ve vzorku vybraných domovů byla zastoupena zařízení s rozdílnými zřizovateli (kraj, obec, město, řeholní řád, společnost s ručením omezeným) a důraz byl kladem i na rovnoměrné zastoupení všech krajů v rámci ČR.

Jednalo se o DD Albrechtice nad Orlicí, DpS Bechyně, DD Kosmonautů Brno (dále jen DD Brno), DD Český Dub, DD Čížkovice, DpS Doksy, DpS Domažlice, DpS Dubí, DpS Cheb, DD Chválkovice, DD Kladno, Soukromý DD Nechanice, Domov svaté Zdislavy Opava (dále jen DpS Opava), DpS Pačlavice, DpS Podlesí, DD v Poličce, DD Praha 4, DD Praha 8 – Bohnice, Domov na hradě Rychmburk (dále jen DpS Rychmburk), DpS Skalice, DpS Soběsuky, G-centrum Tábor, DpS (dále jen DpS Tábor), DpS Telč, DD Tmavý Důl, DpS Sosna (dále jen DpS Třinec), DpS Velké Meziříčí, p.o. (dále jen DpS Velké Meziříčí) a DD Všestudy. Kapacita jednotlivých zařízení se pohybuje od 21 do 705 osob.

Hlavním účelem domovů pro seniory je poskytování sociálních služeb za úhradu, tedy pobytových služeb osobám, které mají sníženou soběstačnost a potřebují pravidelnou pomoc jiné osoby. Zároveň tato zařízení zajišťují kontakt se společenským prostředím, sociálně terapeutické činnosti apod. Poskytovatel služby musí také zajistit zdravotní, ošetřovatelskou a rehabilitační péči.

Problematická je velikost zařízení – stále nejsou výjimkou zařízení s kapacitou nad 100 uživatelů. Tyto domovy, byť jsou sebemodernější, mohou jen stěží nahradit přirozené domácí prostředí. Běžným standardem sice jsou jedno až třílůžkové pokoje, výjimkou však nejsou ani pokoje s pěti a více lůžky.

Veřejný ochránce práv v této souvislosti doporučuje zřizovatelům věnovat zvýšenou pozornost výběru vhodného objektu, který by měl být na dobře dopravně dostupném místě, plně bezbariérový a s dostatečným počtem výtahů. Doporučuje také zřizovat nebo upravovat stávající zařízení na kapacitu do 50 lůžek s 1-3lůžkovými pokoji.

Personál domovů pro seniory

Pro kvalitu života v domově je jedním z určujících faktorů počet pracovníků v přímé péči, tedy pracovníků v sociálních službách, zdravotnických pracovníků (zdravotní sestry) a specializovaného personálu (ergoterapeuti, rehabilitační pracovníci). Návštěvy v zařízeních odhalily velké rezervy, především pokud jde o pracovníky v sociálních službách, ergoterapeuty, rehabilitační pracovníky apod. Ochránce v tomto směru doporučuje více využívat nevládní a dobrovolnické organizace, jak tomu už v případě některých zařízení je.

Naplňování práv klientů

Přestože je kvalitní zdravotní a ošetřovatelská péče jednou ze základních činností domovů pro seniory, nesmí být opomíjen ani individuální přístup ke klientům a respektování základních lidských práv a svobod. Veřejný ochránce práv proto velkou pozornost věnoval vnitřním předpisům zařízení, zejména domácím řádům upravujícím každodenní život v zařízeních. Studium domácích řádů odhalilo, že právě zde se často objevují ustanovení porušující nebo omezující práva klientů, ať už jde o omezování vycházek, zákaz konzumace alkoholu v zařízení, zákaz používání elektrických spotřebičů apod. Domácí řády nejsou obecně závaznými právními předpisy a plošné omezování práv uživatelů zařízení je nepřípustné a v rozporu se zákonem. Veřejný ochránce práv doporučuje, aby se na vytváření těchto vnitřních pravidel podíleli i samotní uživatelé nebo se alespoň mohli k obsahu domácího řádu vyjádřit.

Omezení pohybu

Zhoršená pohyblivost, snížené orientační schopnosti a ztráta soběstačnosti jsou častými důvody, proč klienti vyhledávají služby těchto zařízení. Vybavení řady domovů je přitom po materiální stránce neuspokojivé a velmi častým omezením osobní svobody jsou mechanické překážky. Velkou roli v tom hraje stáří budov a jejich nevyhovující architektonické řešení. Převážně se totiž jedná o budovy, které původně sloužily k jinému účelu (jedná se o typické panelové domy, zámky, hrad či bývalý pracovní tábor). Ačkoli je valná většina objektů vícepatrová, v některých nebyly vybudovány výtahy pro přepravu osob upoutaných na lůžko. Komplikovaná architektura a nedostatečné značení navíc znesnadňuje orientaci. Stavební nedostatky, které přispívají k omezení pohybu by dokonce mohly mít i fatální následky v případě požáru nebo jiné mimořádné situace, která by si vyžádala evakuaci obyvatel. V této souvislosti veřejného ochránce práv zarazila prakticky jednotná praxe spočívající v umisťování ležících klientů a klientů postižených Alzheimerovou či jinou demencí až do posledních pater. Úspěšná evakuace je za takové situace téměř nemožná. Veřejný ochránce práv proto doporučuje zařízením usilovat o zajištění finančních prostředků k rekonstrukci domovů do takové podoby, která by umožňovala bezbariérový pohyb, a o zajištění snadnější orientace v objektech například pomocí barevného značení, zvukových signálů nebo použitím různých povrchů.

Omezující opatření

Používání omezujících prostředků musí být podrobeno přísným pravidlům, protože s sebou nese riziko zneužití nebo zásahů do lidské důstojnosti. Podle zjištění veřejného ochránce práv se zařízení pro seniory dělí na ta, která vůbec nepřipouštějí, že by k použití prostředků omezujících pohyb docházelo, a tedy jim ve svých vnitřních předpisech nevěnují pozornost, a na zařízení, která omezující opatření ve svých předpisech nějakým způsobem upravena mají. Pouze u jednoho z navštívených zařízení je možné hovořit o pokročilé vnitřní úpravě a vedení evidence použití těchto prostředků. Vzhledem k neexistenci detailnější právní úpravy jsou poskytovatelé mnohdy ve velmi obtížné situaci, což ukázala i diskuze na semináři k této problematice, kterou veřejný ochránce práv uspořádal v květnu letošního roku. Ochránce proto doporučuje Ministerstvu práce a sociálních věcí vypracovat metodiku používání opatření, která mohou způsobit omezení pohybu osob, mimo situace přímého ohrožení života nebo zdraví.

Ochránce se například setkal s několika případy nesprávného použití tlumivých léků jako formu omezení pohybu. Nepřípustná je praxe, kdy takové léky podává personál zařízení na základě vlastního uvážení s tím, že lékař dopředu paušálně medikament osobě naordinoval „pro případ neklidu“. V každé takové situace je nutný souhlas lékaře a pokud se lékař nedostaví (což je jeho volba a jeho odpovědnost) a udělí souhlas např. telefonicky, mělo by být zařízení schopno to prokázat. Je také třeba připomenout, že tlumivé léky je možno použít až jako krajní prostředek poté, kdy selhaly jiné nástroje (slovní zklidnění situace, rozptýlení, aktivní naslouchání apod.).

Veřejný ochránce práv také naprosto odmítá praxi zaznamenanou ve dvou zařízeních, kde byli dementní klienti zamykáni ve svých pokojích, v některých případech i celodenně. Zamykání v pokojích nemůže ospravedlnit ani dobrozdání lékaře, kterým jedno zařízení argumentovalo.

V některých zařízeních byli zmatení dementní klienti soustředěni do jedné části budovy, odkud nebylo možné se dostat. Ochránce se setkal s použitím dveří na číselný kód, dveří otvíraných dálkově personálem nebo prostě s uzamčenými dveřmi. Některá zařízení však vyšla správným směrem a na těchto uzavřených odděleních posílila personál a rozsah poskytované péče byl nadstandardní oproti zbytku zařízení.

Většina navštívených zařízení nepovažuje za omezující prostředek postranice, přestože mají potenciál omezit volnost pohybu. Jejich užití není plošně vyloučeno, ovšem pro jejich oprávněnost musí být splněny všechny obecné podmínky. Ochránce například naprosto nesouhlasí s použitím postranic přes den z důvodu neklidu pohyblivého pacienta nebo tam, kde sice klient s postranicemi souhlasí (jako prevenci pádu), ale nemůže si je sám spustit.

Právo na soukromí

Požadavek na poskytnutí soukromí zahrnuje i možnost uzamknout si svůj pokoj nebo mít uzamykatelný prostor v nočním stolku nebo jinde v pokoji pro uchovávání nejen svých cenností.

Za naprosto zásadní považuje ochránce dodržování vysoké míry soukromí při provádění úkonů osobní hygieny a na toaletách. Pokud například ve starších objektech využívají klienti společné toalety, měli by mít možnost se zamknout. Ideálním řešením z hlediska bezpečnosti jsou zámky uzamykatelné zevnitř, které však personál může zvenčí snadno odemknout. Naprostým minimem jsou pak otočné cedule s nápisy „volno“ či „obsazeno“. Rovněž převoz uživatelů do koupelny by se měl odehrávat tak, aby nebyla narušena lidská důstojnost. Není například akceptovatelné, aby byli klienti do koupelny převáženi zpola vysvlečení nebo se sprchování neodehrávalo za zavřenými dveřmi, jak se s tím ochránce v některých domovech setkal. Pokud je osobní hygiena prováděna na pokoji s více obyvateli, měla by být k dispozici mobilní zástěna k zajištění soukromí. Veřejný ochránce práv rovněž doporučuje umožnit klientům zvolit si, zda jim bude při provádění hygieny asistovat osoba stejného nebo opačného pohlaví.

Svoboda rozhodování versus režimová opatření

Jistá režimová opatření jsou nezbytná vzhledem ke společnému charakteru soužití. Přesto by domovy měly dbát na to, aby svým obyvatelům umožnily žít podle dosavadních návyků a individuálních potřeb.To se týká např. stravování, režimu dne, volby spolubydlícího apod.

Nejzávažnějším nedostatkem je neznalost klientů, jejich nevědomost o svých právech, z níž plyne jejich neuplatňování. Každý klient by měl mít zpracován individuální plán, v němž jsou zaznamenány jeho zvyky, návyky, přání ohledně doby vstávání a uléhání, hygieny, stravování apod. I vzhledem k pasivitě klientů ve vyjadřování přání a potřeb ochránce doporučuje aktivně a průběžně tyto informace zjišťovat a zaznamenávat do individuálních plánů.

Ze svých domovů jsou klienti zvyklí vybrat si druh stravy a konzumace jídla, zatímco v domově pro seniory jsou vázáni režimovými opatřeními. Zde mají povinnost odebrat lékařem předepsanou dietu. Taková povinnost však není stanovena žádným právním předpisem. Odmítá-li klient předepsanou dietu, pracovníci ho mají poučit o možných zdravotních následcích. V některých zařízeních měli pro tyto případy připraveny formuláře podobné negativnímu reversu, což je postup, který ochránce doporučuje i ostatním zařízením.

Ačkoli to může zařízení přinést určité problémy, klient musí mít svobodnou volbu i v tom, zda bude kouřit či konzumovat alkohol. Domovy pro seniory nejsou (až na výjimky, kdy se domov zaregistroval jako nestátní zdravotnické zařízení) zdravotnickými zařízeními, tudíž zákaz kouření zde nemá oporu v zákoně. Ani v případě alkoholu nemá poskytovatel sociální služby zákonné oprávnění pro omezování.

Právo na kvalitní péči

Základní zdravotní péče je poskytována ve všech zařízeních, rezervy je ale možné najít v zajištění odborné péče. Škála odborníků, kteří jsou ochotni docházet do domovů, se velmi liší, ačkoli je potřeba jejich služeb velmi intenzivní. Obecně je zájem odborníků o poskytování péče v domovech velmi malý. Během návštěv se pracovníci Kanceláře veřejného ochránce práv například nesetkali s tím, že by domov systematicky spolupracoval s geriatrem. Složité je i zajištění služeb psychologů a psychoterapeutů.

Rehabilitační péče by měla být podle zákona o sociálních službách standardem, ale v některých domovech není poskytována vůbec. V několika zařízeních se naopak ochránce setkal s personálem vyškoleným provádět bazální stimulace zejména u osob s Alzheimerovou demencí. Tento pokročilý postup ochránce oceňuje a doporučuje zvážit zavádění nových terapeutických technik do každodenní péče.

Klienti s demencí

Zvláštní pozornost je třeba věnovat klientům trpících Alzheimerovou či jinou demencí. Těchto klientů v posledních letech přibývá a tvoří významnou část klientely domovů. Jako primární nedostatek v této souvislosti ochránce vnímá nedostatečně vyškolený personál v komunikaci a práci s těmito klienty, jakož i téměř neprobíhající diagnostiku těchto onemocnění u nově příchozích jakož i stávajících klientů. U těchto klientů vyvstává v mnoha aspektech života v domově další problém. Přestože jsou tito klienti právně plně způsobilí k právním úkonům, fakticky lze vzhledem k jejich zdravotnímu stavu o skutečné způsobilosti pochybovat. Zákon na tento problém reaguje pouze pokud jde o uzavírání smluv, kdy stanoví, že takového klienta zastupuje obecní úřad obce s rozšířenou působností. Ovšem i tito klienti během svého pobytu v domově činí i další právní úkony (potvrzení příjmu důchodu, souhlas s opatřeními, která jsou způsobilá omezit jejich pohyb, převzetí kapesného atd.). Ochránce doporučuje Ministerstvu spravedlnosti ve spolupráci s Ministerstvem práce a sociálních věcí řešit situaci osob, které soud nezbavil způsobilosti k právním úkonům ani je v ní neomezil, ale které vzhledem ke svému zdravotnímu/duševnímu stavu fakticky nejsou právně způsobilé.

Individuální přístup

Domovy pro seniory jsou povinny plánovat průběh poskytování sociální služby podle osobních cílů, potřeb a schopností klientů, vést o průběhu individuální záznamy a také vyhodnocovat průběh poskytování sociální služby. Tímto zákonným požadavkem se klient stává partnerem a spolupodílí se na utváření obsahu poskytované služby. Plánování by se mělo dotknout představ a požadavků klienta. Za úhradu stanovenou stejným způsobem (příspěvek na péči) dostane každý klient služby individuálně „šité na míru“.

Na základě šetření je možné konstatovat, že domovy pro seniory zatím optimální podobu individuálního plánování stále hledají. Ochránce upozorňuje, že vytvoření individuálních plánů je nezbytným předpokladem pro zákonem vyžadované vedení záznamů o průběhu poskytování služby a hodnocení průběhu poskytování služby.

Ochránce má zásadní výhrady k dělení služeb na fakultativní a základní tak, jak se s nimi setkal. Při rozdělení se v praxi nepostupuje individuálně, někdy není respektováno rozdělení dané zákonem o sociálních službách. Klient s přiznaným příspěvkem na péči má nárok na bezplatné poskytnutí činností zákonem určených jako základních v rozsahu své závislosti na péči. Zvlášť v případě, kdy klient pobírá příspěvek na péči, je třeba individuálně zjistit rozsah podpory, kterou požaduje. Vymezení schopností klienta je potřeba zohlednit v momentě, kdy je nutné určit, zda poskytovaná služba patří mezi fakultativní (nad rámec příspěvku na péči) nebo základní. Pokud například klient není schopen sám dojít například do lékárny, je vyzvednutí léků personálem službou základní. Pokud je klient chůze schopen, ale vyžaduje vyzvednutí léků jen protože se mu např. do lékárny nechce, jde o službu fakultativní.

Smlouvy o poskytnutí sociální služby

Přestože ochránce respektuje smluvní volnost poskytovatelů sociálních služeb, formuloval doporučení směřující i do této oblasti.

Veřejný ochránce práv doporučuje smlouvy individualizovat jednak co do rozsahu sjednaných služeb, tak i dalších požadavků klienta. Smlouvy by měly zahrnovat i osobní cíl klienta.

V souvislosti s úhradou za poskytované služby zjistili pracovníci Kanceláře veřejného ochránce práv, že v některých domovech přetrvávají pochybnosti o výkladu zákona o sociálních službách ve věci možného nedoplatku. Ochránce upozornil na chybnost výkladu umožňujícího evidovat „dluhy“ a k jeho názoru se připojilo ve svém prohlášení i ministerstvo práce a sociálních věcí. Ze smluv by měla být odstraněna sporná ustanovení o vymahatelných nedoplatcích za ubytování a stravu.

Smlouvy musí podle zákona obsahovat výpovědní lhůty a výpovědní důvody. Extrémní lhůta, s níž se ochránce setkal, byla 5 dnů pro obě strany. Nejčastěji se však jednalo o 30 dnů. Ochránce má zato, že lhůta k výpovědi dané klientem by měla být kratší. S ohledem na faktickou situaci seniorů je pravděpodobné, že pokud se již klient rozhodl vypovědět smlouvu, má pro to dostatečně závažný důvod a nemá zájem setrvávat v domově například další měsíc.

Hospodaření s finančními prostředky

Manipulace s penězi klientů by měla být transparentní. Specifikem finanční agendy je náhrada výdajů za služby, které klient neodebral z důvodu pobytu mimo domov, tzv. vratka. Klienti by měli mít možnost odhlásit si celodenní stravu nebo i jednotlivá jídla v rozumném předstihu. Poměrná částka nákladů by jim měla být vrácena. Vzhledem k tomu, že domovy mají finančně rozúčtována jednotlivá jídla, není problém zjistit, kolik má být klientovi vráceno za neodebrané jídlo. Příkladem špatné praxe byl domov, v němž měli klienti nárok na vratku za neodebranou stravu až od čtvrtého dne pobytu mimo domov.

Ochránce dává ke zvážení možnost zohlednit ve výši vratky nejen cenu potravin, ale i část režijních nákladů a rovněž poměrnou část úhrady za ubytování, pokud klient pobývá mimo zařízení.

Plné znění zprávy je k dispozici zde.